Çocuklarda Anksiyete Bozuklukları



Çocuklarda anksiyete bozuklukları yaygın olmakla birlikte az çalışılmış bir alandır. Anksiyete bozuklukları benlik algısında düşme, sosyal izolasyon, sosyal işlevlerde yetersizlik ve akadamik başarısızlıklarla birliktedir. Çocuklarda sıklıkla baş ağrısı, kaın ağrısı ve irritabl bağırsak sendromu gibi fiziksel belirtiler görülür. Genellikle zamanla kötüleştiğine dair kanıtlar vardır. Geniş anlamda, anksiyete, tehlike beklentisi ile birlikte olan emosyonel huzursuzluk olarak tanımlanabilir. Anksiyete, koruma ve adaptif işlevi olan normal bir emosyondur. Korkular, genellikle gerçek ya da hayali bir tehlikeye karşı normal bir reaksiyon olarak düşünülür. Anksiyete türün devamı için gereklidir. Geçici korku ve anksiyete normal çocuğun gelişiminin bir parçasıdır. Bu korkular, kendisine ya da başkalarına zarar gelmesi, belli bir durum hakkında yoğun endişelenme, ayrılık anksiyetesi olabilir. Bazı korku ve anksiyeteler belli yaşlarda daha sıktır. Bebekler hemen yakın çevresindeki korku veren uyaranlardan korkarlar. On ikinci aydan itibaren yabancılardan, garip yerlerden ve yüksekten korkma başlayabilir. Okul öncesi çocuklar yalnız kalmaktan, karanlıktan, hayvanlardan ve hayali yaratıklardan korkabilirler. Okul çağı çocukları doğa üstü güçlerden, değerlendirici ya da sosyal durumlardan, doğal afetlerden hastalık ve kazalardan korkarlar. Çocukluk korkularının normal adaptif işlevi olduğundan normal korku ile anksiyeteyi ayırt etme her zaman kolay değildir. Gerçekçi olmayan korkuların ya da kaygıların önemli bir sıkıntıya, akademik, sosyal bir bozulmaya neden olması önemlidir. Belirtilerin zamanı da önemlidir (örneğin hafif separasyon anksiyetesi çocukta ve ergende farklı şeyler düşündürür.)
 
Anksiyete uyarıcı bir işarettir, yaklaşan tehlikeyi haber verir ve tehtid ile ilgili önelemlerin alınmasını sağlar. Korku da anksiyeteye benzeyen uyarıcı bir işarettir. Anksiyete araştırmacıları anksiyete, korku ve fobiler arasında ayırım yaparlar. Korkuların tersine, fobiler bir uyarandan yoğun özgül, devam eden korkudur ve buna sıkıntı ve kaçınma eşlik eder. Fobik tepkiler söz konusu durumun gereği ile orantısızdır, mantıksal düşünmelerden etkilenmez, sıklıkla korkunun normal gelişimsel döneminin dışında olur (ör. büyük çocuklarda canavar korkusu). Korku ve fobilerin tersine, anksiyete daha yaygıdır ve özgül değildir. Korku, kaynağı bilinen, dışsal, kesin ya da çatışmasız bir yanıttır. Anksiyete ise kaynağı bilinmeyen, içsel, müphem ve çatışma sonucunda oluşmuş bir yanıttır.
Anksiyete bozuklukları çocuk ve ergenlerde en sık görülen bozukluklardan birisidir. Toplumda yapılan çalışmalarda çocuklarda %5-18 görülür. Ergenlik öncesinde bozukluğa bağlı olarak %0.3 ile %12.9 arasında değişen oranlarda görülür. Ergenlerde bozukluğa bağlı olarak %0.6 ile %7 arasında değişir. En sık özgül fobiler, seperasyon anksiyetesi bozukluğu (SAB) ve yaygın anksiyete bozukluğu (YAB) görülür. Klinik çalışmalarda K/Eoranı eşit gibidir. SAB diğer anksiyete bozukluklarından daha erken başlangıçlıdır. Ayrıca küçük çocuklarda büyüklere göre, daha farklı ve fazla belirtiler bulunur. Tersine büyük çocuklarda, küçüklere göre, YAB daha fazladır. Düşük sosyo-ekonomik düzeyde (SED) çocuklarda normal korkular yüksek SED’ye göre daha fazladır. Ayrıca kültürler arasında da normal korkuların gelişiminde farklılıklar vardır. Örneğin zenci çocukların, beyazlara göre, okulla ilgili ya da utanma ile ilgili korkuları daha azdır. Ayrıca SAB ile düşük SED arasında ilişki olabilir.  YAB ise orta ve yüksek SED çocuklarında daha sık olabilir.
 
Herhangi bir anksiyete bozukluğundan sonra depresyon en sık görülen komorbid (birliktelik) durumdur. Dışa vuran bozukluklar (DEHB, davranım bozukluğu, inatlaşma bozukluğu) görülebilir (%20). 
 Anksiyete belirtilerini taklit eden fiziksel durumlar: Hipogilisemi, feokromostoma, kardiak aritmiler, migren, epilepsi, kafeinizm, hipertiroidizm.
 
Çocuk ve ergenlerin kendi korkularını yoğun olarak tanımlamaları ve “sıkıntıda” olduklarını bildirmeleri güçtür. Çocuk ve ergenler ayrıca belirtileri yetişkinlerden farklı bir şekilde gösterirler (örneğin, ağlama, sinirlilik, öfke nöbetleri, somatik belirtiler).
SEPERASYON (AYRILIK) ANKSİYETESİ BOZUKLUĞU: SAB evden ya da birinci bağlanma figüründen ayrılmaya bağlı olarak oluşan aşırı korku ve anksiyetedir. Anksiyete çocuğun yaşına ve gelişimsel düzeyine göre uygunsuz olmalı ve en az 4 hafta sürmelidir. Anormal ayrılma kaygısını, 7 ay ile 6 yaş arasında gözlenen yaşa uygun fenomenden ayırt etmek önemlidir. SAB %2.4 ile %5.4 arasında görülmektedir. SAB olan çocuklar ayrılma durumu ya da ayrılma beklentisi olduğunda sıkıntıya girerler, ayrılma durumlarından kaçınmak isterler. Yaşadıkları sıkıntı “terör” şeklini ya da otonomik uyarılma halini alabilir. SAB olan çocuklar, yapışarak, ağlayarak, yalvararak ya da somatik yakınmalarda bulunarak ayrılığa direnç gösterirler. Korkunun altında yatan, bağlanma figürüne ya da kendisine zarar geleceği ve bu şekilde sürekli ayrılığı yaşayacağıdır. Okul reddi ve yoğun somatik şikayetler en sık tedavi arama nedenidir. SAB en sık ergenlik öncesi çocuklarda bulunur, ancak 18 yaşından önce herhangi bir yaşta tanı konulabilir. Daha önce belirtildiği gibi sıkıntı ya da ayrılıkla ilgili işlevsel bozulma gelişimsel düzeye göre aşırı olmalıdır. Subklinil SAB, kliniğe başvurmamış toplum örnekleminde daha sık olabilir. Çocuğun yaşına göre belirti sayısı ve belirtilerin farklılığı değişmektedir, küçükler daha fazla belirti gösterirler ve daha sıkıntılıdırlar. SAB’ da, okul fobisi, OKB, diğer anksiyete bozuklukları ayırıcı tanıda düşünülmelidir. SAB olan çocuk sıklıkla depresyon ya da diğer anksiyete bozuklukları tanısını da almaktadır. Aşırı anksiyete bozukluğu (DSM-IV’te YAB) ve özgül fobiler en sık görülen komorbid tanılardır. Bu çocuklarda, her zaman özgül fobi tanısını alacak yoğunlukta olmasa da, sıklıkla çeşitli korkular (canavar, karanlık, hayvanlar gibi) bulunmaktadır. Ayrıca depresyonu olan ergenlik öncesi çocuklarda en sık görülen anksiyete bozukluğu SAB’dur. SAB olan çocuklarda somatik şikayetler, arkadaşları ile vakit harcamada ve okul dışı etkinliklere katılmada azalma görülebilir. Okula gitmeyi reddetme ve seperasyon düşüncesi ile sürekli uğraşmaya bağlı olarak akademik başarıda düşme görülebilir. 
 
 
ÖZGÜL FOBİ: Özgül fobi, hayvanlar, kan, kapalı yerler, uçma, yükseklik gibi özgül bir nesne ya da durumla karşılaşma ya da karşılaşma beklentisi olduğunda aşırı anlamsız belirgin ve sürekli bir korkunun ve yoğun anksiyetenin yaşanmasıdır. Bu korku sosyal fobide olduğu gibi utanma nedeniyle kaçınma, panik atakta olduğu gibi panik atak geçireceği korkusu ile kaçınma, PTSB’de olduğu gibi travmayı hatırlatan uyarılardan kaçınma, ayrılma anksiyetesinde olduğu gibi okula gitmekten kaçınma ile ilgisizdir. Özgül uyaranla karşılaşma hemen her zaman önemli bir anksiyet yanıtına neden olur ve panik atak şeklini alabilir. Korkular en az 6 ay sürmeli, kişinin günlük yaşantısını, sosyal ilişkilerini ve akademik başarısını etkilemelidir, korkusu olduğu için önemli sıkıntısının olması gereklidir. Fobiler %2.4 ile %3.3 arasında görülmektedir, genellikle kızlarda daha sıktır. Özgül fobisi olan çocuklar korku uyandıran uyaranla karşılaşmamak için kaçınma davranışı geliştirebilirler. Bağırma, ağlama, anne babaya yapışma, huysuzluk gösterme, donakalma ve bağlanma figürünün tesellisini arama görülebilir. Çocukların fobik uyaranla ilgili bilişsel görüşleri bu uyaranın kendilerine ya da başkalarına zarar vereceğidir. Fobik çocuklarda ayrıca yoğun beklenti anksiyetesi görülebilir. Panik benzeri fizyolojik belirtiler gözlenebilir: kalp hızında artma, terleme, hiperventilasyon, titreme ve mide rahatsızlığı. Genellikle fobilerin başlaması, “normal” çocukluk çağı korkularının başlaması ile aynı döneme denk gelir. Hayvan, böcek, kan, karanlık ve yaralar ile ilgili fobiler genellikle 7 yaşından önce başlar ve travmatik bir olayla bağlantılı değildir. Diğer çocukluk çağı fobilerinin başlaması değişik yaşlarda olabilir, genellikle 10-13 yaşlarında artma görülür. 
 
SOSYAL FOBİ: Tanımadık insanlarla karşılaştığı ya da başkalarının gözünün önünde olabileceği toplumsal durumlarda bir eylemi gerçekleştirirken belirgin ve sürekli korku duymadır. Korkulan sosyal duruma maruz kalma anksiyete meydana getirir, utanma korkusu vardır ve sıklıkla panik atak görülebilir. Toplum önünde konuşma, sosyal toplantılara katılma, toplum içinde gösteri yapma, yabancılarla konuşma ve otorite figürüyle karşılaşma en sık görülen sosyal korkulardır. Çocuk ve ergenlerde anksiyete oluşturan durumlardan kaçınma görülebilir ve bu durum süregen bir sıkıntıya yol açabilir. Ayrıca çocuk ve ergenler korkularının mantıksız ya da yoğun olduğunun farkına varmayabilirler. Sosyal fobi yaklaşık çocuk ve ergenlerde %1 görülür. Yaşça büyük olan kesimde daha sıktır ve erişkinlerde en sık rastlanan anksieyete bozukluklarından birisidir. Çocuk ve ergenlerde sosyal fobinin tanınmadığı ve az tanın konulduğu, daha çok bu çocukların “utangaç” olarak geçiştirildiği bildirilmektedir. Klinik örneklemde %14.9 gözlenir. Sosyal fobisi olan çocuk ve eregenler, başkalarının kendilerini aptal, garip, itici bulacağından ya da uatanılacak aptalca bir şey yapacaklarından ya da söyleyeceklerinden korkarlar. Somatik belirtiler sıktır; kalp hızında artma, terleme, kızarma, titreme, gastaointestinal sıkıntı ve davranışlar üzerinde kontrolün azalması görülebilir. Sosyal fobisi olanlarda olumsuz biliş daha çok utanma, olumsuz değerlendirilme ve reddedilmeye yönelik yoğun kaygılara odaklanmıştır.
Seçici konuşmazlık, çocuğun konuşuyor olmasına karşın, konuşması beklenen belli sosyal durumlarda konuşmamasıdır. Bunun sosyal fobinin bir varyantı olduğu düşünülmektedir. Seçici konuşmazlığı olan çocuklarda utangaçlık, utanma korkusu ve sosyal çekilme sıklıkla görülür. Bu çocukların hemen hepsi sosyal fobi ya da çekingen bozukluk (avoidant disorder) tanısını almaktadır. Daha önceki bildirimlerin tersine, bu çocukların çoğunda erken dönemde travma ya da inatlaşma görülmemiştir. Çocuklarda ve ergenlerde görünüm farklı olabilir. Küçük çocuklarda sıklıkla öfke nöbetleri ya da anne babaya “yapışma” gözlenebilir. Okuldaki aktivitelere katılmayı reddedebilirler. Büyük çocuklar aile ya da sosyal toplantılarına katılmaktan uzak kalabilirler arkadaş ilişkilerine giremezler. Çocukluk çağı sosyal fobisi tanı konulup tedavi edilmez ise önemli uzun süreli olumsuz etkileri olabilir. Sosyal fobi okul reddi, eğitimin erken sonlandırılması ve iş hayatına katılmama gibi sonuçlar görülebilir. Ergenlerde karşı cinsle olan arkadaşlıklarda önemli aksamalar meydana gelebilir.
Sosyal fobinin tanısı konulurken, başkalarının önünde bir işi yerine getirmekten ya da başkalarıyla etkileşimden özgül olarak korkma ana belirtidir. Panik bozukluğu olan kişilerde korku paniğin tekrar oluşumuna yönelik iken sosyal fobisi olanlarda sosyal durumlara yöneliktir. YAB’da bir çok başka kaygı vardır. Özgül fobide, korkular sosyal durumların dışında özgül durumlarla ya da nesnelerle ilişkilidir. Sosyal fobi ile SAB arasında ayırıcı tanı bazen güç olabilir. SAB’da birincil bağlanma figüründen ayrılma ile ilgili sıkıntı varken, sosyal fobide diğer insanlar ile etkileşime girme ile ilgili sıkıntı vardır. Ancak okul reddi her ikisinded de görülebilir ve ayırıcı tanıda güçlük olabilir. OKB’da bulaşma korkusu, yada başkalarına zarar verme ile ilgili korkular nedeniyle sosyal kaçınma görülebilir.
 
YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU: Yaygın anksiyete bozukluğu yoğun ve kontrol edilemeyen kaygı ile karakterizedir. Yoğun ile kastedilen söz konusu duruma verilen tepkinin aşırı olduğu, kontrol edilemeyen ile kastedilen ise, kaygı/endişe başlayınca kişinin bu duygularını durduramamasıdır. Bu nedenle gelişimsel olarak gözlenen kaygı/endişenden, YAB, kaygının gerçekçi olmayan doğası ile ve uzun süre devam etmesi ile ayırt edilir. YAB tanısı için yoğun kaygı günlük işlevi bozmalıdır ve en az 6 ay sürmelidir. Yaygınlığı %2.7 ile %4.6 arasında değişmektedir. Sıklıkla YAB’da kaygı bir alana sınırlı değildir. YAB olan çocuk ve ergenlerde tipik olarak gözlenen kaygılar, yeterlilik, onay görme ve eski davranışlarının uygunluğudur. Gelecek ile ilgili olaylar, yeni ya da tanıdık olmayan ortamlar diğer kaygı nedenleridir. Bir işi zamanında yerine getirmeyle ilgili kaygılar görülebilir. YAB olan çocuklar genellikle toplum kurallarına uyan ve mükemmeliyetçi çocuklardır; yetişkinler tarafından inatçı ya da katı (esnek olmayan) olarak tanımlanabilirler. YAB olan çocuk ve ergenlerin sıklıkla başkaları tarafından yatıştırılması (reassurence) gerekir, ancak bu durum kaygının azalmasında kısa süreli bir iyilik meydana getirir. Hastalarda motor gerginliğin artması ve aşırı uyarılmışlık (vigilance) hali gözlenebilse de, çocuklar için sadece bir belirti gereklidir (erişkinde 3 belirti). Baş ağrısı, karın ağrısı ve uyku güçlükleri gibi somatik belirtilere sık rastlanır. Genel olarak, özellikle hastaların önemli bir olaydan önce gerginlik yaşadıkları, sinirli ve heyecanlı oldukları bildirilir. Özelikle çocuklarda kaygı ne kadar fazla ise irritabilite o kadar fazladır. Çocuk ve ergenlerde YAB ile ilgili bilgiler sınırlıdır. Çocukluk çağında E/K oranı eşitken, ergenlikte kızlarda daha sık gözlenir. Özellikle 7 yaşından küçük çocuklarda tanı koymada dikkatli olunmalıdır, çünkü yaklaşık 7-8 yaşında olan bilişsel değişikliklerin kaygı süreçlerine etkili olduğunu düşündüren bazı kanıtlar vardır.
YAB, tıbbi hastalıklardan ayırt edilmelidir. Özellikle otonomik belirtiler baskınsa olası tıbbi nedenlerin araştırılması önemlidir. Öykü ve fizik muayene ile gastrointestinal sorunlar, hipertiroidizm, feokromostoma, hipoglisemi ve lupus ayırt edilmeli gerekirse ileri tetkiklere gidilmelidir. Özellikle ergenlerde aşırı kafein kullanımı ya da diğer stimulantların kullanımı sorgulanmalıdır. YAB tanısı sadece eğer kaygı yaygın ise konulması uygundur. Sosyal fobide kaygı başkaları tarafından değerlendirilme ile ilgili iken YAB’da çocuk kendi performansı ile ilgili kaygı duyar. Panik atağında kaygı panik atağını yaşayacağı ile ilgilidir; OKB’da hastalık bulaşmış olma gibi obsesyanlarla ilgilidir; ayrılma anksiyetesinde evden ya da bağlanma figüründen ayrı kalma ile ilgili kaygı vardır; anoreksia nervozada kilo alma ile ilgili kaygı vardır, somatizasyon bozukluğunda bir çok fiziksel yakınma vardır; hipokondriasiste ciddi bir hastalığının olması ile ilgili kaygı vardır, PTSB’da hatırlatıcılarla kaygı vardır. Anksiyete özgül bir stresi izlediğinde kısa süreli ve göreceli olarak yoğunluğu hafif ise uyum bozukluğu tanısı daha uygundur. (DEHB, depresyon,şizofreni...ayırıcı tanıda düşünülmelidir). YAB olan bir çok yetişkin anksiyetelerinin çocukluk çağından beri var olduğunu ve yaşamlarının çoğunda mevcut olduğunu bildirmektedir. Bu durum YAB’nun majör bir mental bozukluk olmaktan çok, yapısal bir özellik  olduğunu düşündürmektedir. Bu görüş ile uyumlu olarak, bir çok olguda YAB tipik olarak kronik ancak dalgalanmalar gösteren bir seyir izler. Özellikle belirtiler stres olduğunda ağırlaşır. Bozukluğun ölçütlerinin karşılanması için, önemli bir stres ve engel olmalıdır. 
 
AGOROFOBİLİ YA DA AGOROFOBİSİZ PANİK BOZUKLUK: Panik bozukluk, yineleyen beklenmedik panik atakların olması ve başka atakların olacağına dair sürekli kaygı duyma, atağın yol açabileceği sonuçlarla ilgili olarak üzüntü duyma (çıldıracağı, kontrolünü kaybedeceği, öleceği gibi) ve ataklarla ilgili olarak belirgin bir davranış değişikliğinin olması ile karakterize bir bozukluktur. DSM-IV’te panik atağın ayrı bir korku ve rahatsızlık döneminin olduğu, 10 dakika içinde en yüksek düzeye ulaştığı ve tanı için 13 somatik veya bilişsel belirtiden 4’ünün karşılanması gerektiği bildirilir. Somatik belirtiler nefes daralması, kalp hızında artma, göğüs ağrısı, boğulma (soluğun kesilme) hissi, baş dönmesi, uyuşma yada karıncalanma, sıcak/soğuk basmaları (hot/cold flashes), terleme, titreme ve bulantıdır. Bilişsel belirtiler, ölüm, çıldırma ve kontrolünü kaybetme korkularıdır. Panik atak tipik olarak ani başlangıçlıdır ve 10 dakika kadar bir sürede belirtiler yoğunlaşır. Panik bozukluğa agorofobi eşlik edebilir ya da etmeyebilir. Agorofobi kişinin, beklenmedik olarak panik atağı çıkabileceği, kaçmanın zor olabileceği ya da yardım alamayacağı yerlerde ya da durumlarda anksiyete duymasıdır. Yalnız başına dışarıda olma, kalabalıkta olma, sırada bekleme, köprü üstleri, otobüs, tren ya da otomobil ile seyahat etme, büyük alış veriş merkezleri, sinemalar agorofobik korkular arasındadır. Agorofobi ile yaygın bir kaçınma davranışı oluşur; ya da yoğun sıkıntıyla bu duruma katlanılır; veya bu duruma katlanmak için eşlik eden birisine gereksinim duyulur. Panik bozuklukla ilgili bilişsel teorilerden birisi somatik duyumların “katastrofik yanlış yorumlanmasına” dayandığından, çocuk ve ergenlerde panik bozukluk görülmesi tartışmalı olarak kabul edilir. Çünkü çocuk ve ergenler bu çeşit spontan panik ataklarla karakterize içsel katastrofik atıflarda bulunacak bilişsel kapasiteye erişmemişlerdir. Çocuklar, belirtilerini daha çok dıştan gelen nedenlere bağlama eğilimleri vardır (ör. öğretmenimden hoşlanmadığım için kalbim hızlı çarpıyor). Bu nedenle çocuğun bilişsel yanıtları panik atağı başlatacak olaylar dizisine neden olmaz. Toplumda ergenlerde panik atak %35.9 ile %63.3 arasında görülmektedir. Panik bozukluk ise %0.6 ile %4.7 arasındadır. Ergen ve erişkinlerde yapılan retrospektif çalışmalar, panik olgularının bir kısmının çocukluk çağında başladığını düşündürse de, ergenlik öncesi çocuklardaki yaygınlık bilinmemektedir. Ergenler arasında en çok titreme, baş dönmesi/bayılacak hissi, kalp çarpıntısı, bulantı, nefes darlığı ve terleme görülür. Bilişsel belirtiler daha az bildirilmektedir. En sık bir çok insanın bulunduğu yerlerden kaçınma davranışları bildirilir (ör. lokantalar, kalabalıklar v.b). Çocuk ve ergenlerde ayırıcı tanıda en güç olanlardan bir tanesi panik bozukluğun tanısı için gerekli olan beklenmedik panik ataklar ile, diğer anksiyete bozukluklarına eşlik eden duruma özgü ataklar arasındaki ayırımı yapmaktır. Bu durumun bir nedeni daha önce bildirildiği gibi çocukların bilişsel farklılıklarından kaynaklanmaktadır. Çocukların tecrübelerini daha çok dışsal, tanımlanabilir, ya da duruma bağlı etkenlere bağlamaktadırlar. Çevre etkenlerinin not edilmesi ve panik atağın tekrar olacağı ile ilgili yaygın bir sıkıntının olması başka bir anksieyte bozukluğu ile panik atağın ayırıcı tanısında yardımcı olabilir. Hipertiroidizm, hiperparatiroidizm, vestübüler disfonksiyonlar, epilepsi nöbetleri ve kardiyak patolojiler panik atağa neden olabilen tıbbi durumlardır. Panik atağa çarpıntı eşlik ediyorsa EKG tetkiki yapılmalı ve bir pediatristle konsulte edilmelidir. Diğer nedenleri dışlamada, öykü, fizik muayene ve tetkikler yardımcı olabilir. Bir çok araştırmacı panik bozukluğun orta ergenlikte başladığını düşünmektedir, özellikle 14 yaşından sonra. Çocuk ve ergenlerde panik bozukluğun gidişi iyi bilinmemektedir. Ancak tedavi edilmez ise erişkinliğe kadar devam etme olasılığı vardır. 
 
TEDAVİ : Aşağıdaki tedavi yöntemlerinden bir veya bir kaçının uygulanması ilehastaların büyük bir çoğunluğu tedavi edilebilmektedir.
1-Bireysel psikoterapi(özellikle Bilişsel Davranışçı Terapi)
2-Aile ile çalışma
3-Gevşeme yöntemleri
4-Farmakoterapi